Рубцовые изменения на матке и шейке

Наличие рубца на матке и шейке матки — не только очень серьезная проблема для женщин детородного возраста, но и набирающая с каждым годом все большую актуальность. Основную группу риска составляют беременные женщины с рубцами, число которых год от года растет и составляет сегодня 8%. Очень важно знать, чем опасны рубцы, как вести себя во время беременности, чтобы избежать осложнений.

Что означает рубец на матке

Под рубцом на матке следует понимать измененный участок ее стенки после заживления раны. Он отличается по строению от нормальной ткани, потому что содержит волокна соединительной ткани с коллагеном. С одной стороны, он имеет более плотную структуру, чем мышечная ткань, а с другой стороны обладает меньшей эластичностью, способностью к растяжению.

Рубцовые изменения в области шейки аналогичны. Снижение ее эластичности и растяжимости является препятствием к раскрытию канала во время родов, что также может привести к осложнениям течения родов, разрыву.

При исследовании участок рубцовой ткани отличается более светлой окраской – от бледно-розовой до белой, может образовывать нишу на поверхности матки или ее шейки, деформировать контуры. Внешний вид и структура рубца зависит от его «зрелости» (давности), размеров, места расположения.

Причины патологического образования

К образованию рубцов приводят случаи нарушения целостности стенки органа:

• Кесарево сечение – наиболее частая причина, особенно когда разрез выполняется продольно для вскрытия полости матки и ее ревизии;
• Хирургические вмешательства – удаление миомы, маточной трубы, пластические операции при аномалиях, удаление новообразований, термокоагуляция эрозий на шейке;

• Инструментальные гинекологические манипуляции – выскабливание при аборте и диагностическое, реже эндоскопический осмотр полости матки;
• Разрыв стенки матки и шейки при стремительных родах;
• Травмы живота – закрытые и проникающие ранения.

Наименее опасны рубцы в результате манипуляций, они имеют небольшие размеры и хорошо заживают. Более обширны рубцы после оперативных вмешательств, разрывов и травм.

Виды рубцов на матке

В зависимости от характера формирования, структуры и эластичности выделяют 2 вида рубцов:

• Состоятельный рубец на матке. Как правило, они образуются после небольших дефектов стенки матки, а также после полного формирования – не менее 2 месяцев. Особенностью является наличие в рубце, наряду с коллагеновыми, мышечных волокон, которые придают эластичность, способность к растяжению. Такие рубцы имеют розовый цвет, гораздо менее склонны к разрывам.
• Несостоятельный рубец на матке. Представляет собой участки соединительной рубцовой ткани без мышечных волокон. Это бывает в еще не вызревших, а также обширных рубцах. Эластичность их очень низкая, поэтому высока угроза разрыва при растяжениях и сокращениях стенки матки. Рубцы на гистероскопии имеют белесый цвет, на УЗИ характерен симптом ниши.

Признаки разрыва матки по рубцу

Разрыв стенки матки в области рубца происходит во время беременности поэтапно. Выделяют 3 периода этого процесса: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв; и свершившийся разрыв.

Симптомы при угрозе разрыва

В этой стадии разрыва еще не произошло, но волокна рубца максимально натянуты, что вызывает рефлекторно следующие симптомы при угрозе разрыва матки по рубцу:

• Боли в животе, постепенно смещающиеся вниз;
• Тошноту и рвоту.

Если это случается во время родов, наступает ослабление схваток, плохо раскрывается канал шейки матки.

Признаки начавшегося разрыва

Когда натяжение рубца превышает его прочность, происходит сначала частичная деструкция волокон – более слабых, а также кровеносных сосудов. Это так называемый разрыв в ходу, который проявляется:

Если разрыв произошел ближе к слизистой оболочке, кровь изливается в полость матки и выделяется из половых путей. При разрыве сосудов ближе к поверхности матки возникает внутрибрюшное кровотечение.

Симптоматика свершившегося разрыва

В момент разрыва возникает следующая симптоматика:

• Резкое беспокойство женщины;
• Сильнейшие боли в животе, которые быстро сменяются опасным для жизни «затишьем» — развивается шок из-за кровопотери;
• Резко падает давление;
• Наступает заторможенность;
• Потеря сознания;
• Нарушается работа сердца и  дыхание.

Беременность при несостоятельном рубце на матке

Согласно правилам медицины, женщине рекомендуют воздержаться от зачатия, пока рубец окончательно не сформируется. Его «возраст» должен быть не менее 2 лет, а по результатам обследования он должен иметь достаточную толщину, эластичность и мышечные волокна в составе.

И все же нередки случаи, когда беременность наступает при еще несостоятельном рубце. Это – большой риск для здоровья самой женщины и будущего ребенка, состоит он в следующем:

• Высокая вероятность выкидыша (у 35-40% женщин);
• Неправильное прикрепление плаценты – по рубцу, результат – гипоксия плода;
• Приращение и предлежание плаценты;
• Недоразвитие плода (у 20% женщин с маточными рубцами);
• Неправильное положение плода;
• Развитие воспалительного процесса в матке.

Исходя их этих соображений все беременные с несостоятельными рубцами госпитализируются не позднее 34-й недели беременности и находятся в стационаре до самых родов под постоянным наблюдением. Родоразрешение возможно только кесаревым сечением.

Беременность и рубцовые изменения

Все беременные женщины с рубцовыми изменениями в матке составляют особую группу наблюдения. Врач проводит полное обследование, чтобы получить информацию о состоянии рубца – его размерах, расположении, структуре, в зависимости от этого определяется тактика ведения беременности и родов.

При наличии рубца с наступлением беременности обследование женщины проводится многократно в динамике, чтобы отследить его изменения по мере увеличения матки. Несостоятельные и крупные рубцы, а также расположенные в нижнем сегменте склонны к резкому истончению, что является показанием к госпитализации. В норме по результатам УЗИ толщина рубца на матке при беременности:

• На сроке 30-33 недель должна быть не менее 3,5 мм;
• А к 37-38 неделям не менее 2 мм.

Обращают внимание и на форму рубца. Увеличение и неровность его контуров также говорят об истончении.

Разрыв матки по рубцу во время беременности

Как правило, разрыв происходит во 2-й половине беременности, когда плод начинает активно двигаться, особенно если он крупный при узком тазе женщины. Провоцирующим фактором может быть поднятие тяжестей.

Появляются схваткообразные боли внизу живота, напряжение брюшной стенки, выделение крови из половых путей, затруднение мочеиспускания. Характерно усиление активности плода из-за развития гипоксии.

Симптомы расхождения рубца на матке при беременности общего характера связаны с кровопотерей:

Роды с рубцом на матке

Тактика ведения родов при наличии рубца определяется такими данными:

В случае, если рубец состоятельный, женщина здорова, состояние и положение плода и плаценты не вызывает опасений, возможно родоразрешение естественным путем, но при этом женщина госпитализируется заранее – за 2 недели до предстоящих родов. Такие беременные составляют всего 30% от всех, имеющих рубцы.

Во всех остальных случаях, когда высока вероятность разрыва, беременную госпитализируют в 33-34 недели, обследуют, наблюдают и планируют кесарево сечение в наиболее благоприятный срок для матери и плода в индивидуальном порядке.

Даже если рубец состоятельный, и планируются роды естественным путем, то это возможно только в условиях современного стационара, где может быть оказана высококвалифицированная помощь.

Рубцовая деформация шейки матки

Рубцы на шейке матки чаще образуются после ее разрывов во время родов, а также после хирургических вмешательств удаления новообразований, коагуляции эрозий, реже после травм.

Если в обычной жизни женщины они не являются помехой, то проблема возникает с наступлением беременности. Рубцовые изменения шейки резко снижают ее эластичность, являются причиной выкидыша, препятствием к раскрытию канала при родах и способствуют разрыву. на матке, а родоразрешение выполняется кесаревым сечением.

Диагностические мероприятия

Для исследования состояния рубца и его оценки применяются следующие методы:

• Гинекологическое УЗИ с вагинальным датчиком;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ), если на УЗИ нельзя получить точных данных, например, из-за избыточной жировой клетчатки;
• Гистерография – контрастное исследование полости матки;
• Гистероскопия – визуальный осмотр внутренней поверхности матки эндоскопическим аппаратом с видеокамерой, который позволяет осмотреть рубец, определить его цвет.

Также применяют новую технологию – дуплексное сканирование. Оно сочетает в себе УЗИ и допплерографию сосудов, позволяет определить кровообращение в рубцовой ткани. Низкий приток крови к рубцу – показатель высокого риска его разрыва.

Устранение рубцовой ткани оперативным методом

Если рубец завершил формирование, прошло более 2-х лет, а он по результатам обследования является несостоятельным, женщинам детородного возраста, желающим иметь детей, выполняются пластические операции.

Суть пластики рубца на матке состоит в иссечении рубца в пределах здоровой мышечной ткани, где хорошее кровообращение, с последующим послойным сшиванием стенки матки и укреплением ее пузырно-маточной связкой.

Современная технология операции позволяет выполнять ее не через разрез на животе, а через переднюю стенку влагалища. Применяется миниинвазивная лапароскопическая аппаратура, не требующая больших разрезов.

Рубцовая деформация шейки матки легко устраняется малотравматичными методами —  радиоволновым, лазерным, они дают хорошее эластичное заживление.

Профилактические меры

Предупреждение образования рубцов и их последствий в большой степени возможно, если соблюдать следующие меры:

• Заранее планировать беременность;
• Проходить регулярное обследование у гинеколога, вовремя лечить имеющиеся гинекологические заболевания;
• Избегать нежелательной беременности и абортов, пользуясь надежными средствами контрацепции;
• Женщинам с наличием рубцов следует заранее пройти лечение, согласовать с врачом целесообразность планирования зачатия;
• Беременным женщинам с рубцами на матке и шейке нужно как можно раньше встать на учет, регулярно посещать врача и проходить обследование в указанные им сроки.

Важно помнить, что рубцовые изменения в детородных органах могут стать угрозой не только здоровью женщины, но также здоровью и жизни ее будущего ребенка.